A l’instar de bien d’autres professionnels de santé, les sages-femmes libérales sont conscientes qu’elles peuvent être contrôlées par l’Assurance Maladie et faire l’objet d’une procédure en réclamation d’indus. Cette lutte contre la fraude constitue désormais une menace, qui peut en angoisser certaines.
Le contrôle de l’activité des sages-femmes, une mission essentielle pour les autorités sanitaires
Parmi les nombreuses missions de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) et de diverses autres autorités sanitaires du pays, la lutte contre la fraude constitue une action qui prend une place toujours plus importante. En effet, pour garantir les résultats économiques des politiques de santé, les autorités s’assurent du respect de toutes les règles édictées tant du côté des patients que des professionnels de santé. Ainsi, le bilan 2018, publié en décembre 2019, de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude évaluait le préjudice à 123.3 millions d’euros. La loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) définit chaque année les objectifs en la matière, faisant de cette lutte contre la fraude des professionnels de santé un axe fort.
Pour rendre cette lutte plus efficiente et donc plus efficace, les autorités publiques se sont dotées d’outils innovants : des algorithmes. Ces derniers permettent de détecter plus rapidement et aisément les profils des professionnels de santé, ne correspondant aux normes. Un profil atypique (nombre d’actes plus importants, moyenne d’actes par consultation différent de la moyenne, …) sera alors immédiatement identifié, et impliquera éventuellement une procédure de contrôle et de vérification. Si ces nouveaux outils utilisés pour la lutte contre la fraude ont permis d’améliorer l’efficacité de ces contrôles auprès des professionnels de santé traditionnellement concernés par ce type de procédures (médecins, infirmiers, masseurs – kinésithérapeutes, …), ils ont aussi donné l’occasion aux autorités publiques d’élargir ces contrôles à des professions jusque-là « épargnés » comme les sages-femmes libérales notamment.
De l’erreur à la fraude, des jugements sommaires pour faire respecter les règles
Pour les sages-femmes libérales, comme pour tous les autres professionnels de santé concernés, la menace de ces contrôles et d’une éventuelle procédure en réclamation d’indus est vécue comme une véritable épée de Damoclès au-dessus de leur tête. Sans nier les très rares cas de fraudes avérées, une grande partie des procédures engagées mettent en évidence plus une erreur qu’une véritable intention de « tricher ». Une erreur d’application de la NGAP ou une mauvaise interprétation des règles du Code de la sécurité sociale et du Code de la santé publique se transformera alors en fraude aux yeux des autorités sanitaires, et cela peut alors rapidement devenir un cauchemar pour la sage-femme libérale ou tout autre professionnel libéral de santé. Non seulement, il va falloir démontrer sa « bonne foi », qui ne sera pas toujours suffisante pour calmer les ardeurs procédu »rales de la CPAM, mais il va aussi falloir se défendre sur toutes les situations récurrentes. La procédure en réclamation d’indus engagée concernera au minimum les 3 dernières années d’activité. Si le dialogue et la concertation peuvent conduire à une issue moins traumatisante, encore faut-il que les autorités sanitaires l’acceptent, puisque leur mission consiste avant tout à dissuader les fraudeurs et donc à se montrer implacables.
La procédure en réclamation d’indus, une procédure traumatisante et éprouvante
Outre les conséquences économiques d’une telle procédure, la sage-femme libérale sera également (et surtout ?) confrontée à une longue, parfois même très longue, procédure durant laquelle elle devra consacrer une partie non négligeable de son temps à sa défense (réunir les documents sur les trois dernières années n’est pas aussi facile que cela…). Bien que chaque situation soit par définition unique, ce type de procédure révèle la difficulté à résister à une Institution puissante dotée de moyens (presque) illimités. Autant dire, que cette épreuve devient un sujet angoissant et stressant pour tous les professionnels de santé, parmi lesquels certains appellent à une réforme de ce devoir de contrôler l’activité des professionnels. En attendant cette dernière, les sages-femmes libérales doivent désormais elles-aussi apprendre à travailler en étant conscientes de ce risque.
Et vous, avez-vous déjà fait l’objet d’un contrôle d’activité de la part de la CPAM ? D’une procédure en réclamation d’indus ? Y pensez-vous au quotidien ?
